HMO vs PPO
Share
SEBUAH organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO, hanya menanggung biaya pengobatan pelanggan ketika mereka mengunjungi penyedia layanan kesehatan yang merupakan bagian dari jaringan HMO. Organisasi penyedia yang disukai, atau PPO, memberikan pelanggan mereka kebebasan yang lebih besar untuk mengunjungi dokter dan rumah sakit di luar jaringan tetapi lebih cenderung untuk secara konsisten menutup biaya ketika pelanggan mengunjungi PPO lebih disukai, dokter dan rumah sakit dalam jaringan.
Jaringan PPO seringkali jauh lebih besar dari jaringan HMO, sehingga lebih besar kemungkinan bahwa penyedia spesialis yang ingin dilihat pasien akan menjadi bagian dari jaringan PPO. Paket HMO umumnya lebih murah daripada rencana PPO, tetapi
Isi: HMO vs PPO
- 1 Cara Kerja HMO dan PPO
- 2 Fleksibilitas
- 3 Layanan Tercakup
- 3.1 Resep
- 3.2 Perawatan Gigi dan Visual
- 4 HMO vs. Waktu Tunggu PPO
- 5 Biaya
- 6 Penyedia
- 7 Popularitas
- 8 Jenis HMO dan PPO
- 8.1 Jenis-jenis Rencana HMO
- 8.2 Jenis-jenis Rencana PPO
- 9 Referensi
Cara Kerja HMO dan PPO
Di A.S., perusahaan asuransi kesehatan cenderung memiliki jaringan penyedia layanan kesehatan dengan siapa mereka memiliki kontrak khusus. Penanggung setuju untuk mendorong pelanggan untuk melihat penyedia tertentu dengan imbalan diskon. Tarif yang dinegosiasikan antara perusahaan asuransi dan penyedia layanan kesehatan jauh lebih rendah daripada daftar harga yang ditagih penyedia layanan kepada pasien yang tidak diasuransikan.
Jika seorang pasien mengunjungi seorang dokter atau rumah sakit yang telah membuat rencana kesehatannya, ia mengunjungi seorang penyedia layanan yang "berada dalam jaringan". Jika seorang pasien mengunjungi penyedia yang tidak diakui oleh rencana kesehatannya, dia "di luar jaringan". Dalam kebanyakan semua kasus, mengunjungi penyedia di-jaringan akan lebih mudah dan lebih murah daripada mengunjungi orang yang berada di luar jaringan. Hari ini, salah satu perbedaan terbesar antara HMOS dan PPO terletak di berapa banyak pasien dihalangi untuk mengunjungi penyedia di luar jaringan.
Dengan pengecualian perawatan darurat, yang biasanya tercakup setelah reformasi Undang-Undang Perawatan Terjangkau, HMO hanya mencakup kunjungan ke penyedia, fasilitas, dan apotek dalam jaringan. Ini berarti bahwa pelanggan HMO yang mengunjungi penyedia di luar jaringan harus membayar setiap dan semua layanan perawatan dari saku, seolah-olah dia sama sekali tidak diasuransikan. Biasanya HMO mengelola perawatan dengan menugaskan pasien ke dokter perawatan primer tertentu yang kemudian merujuk mereka ke spesialis lain dalam HMO, sesuai kebutuhan. Untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kerja HMO, baca tentang berbagai jenis model HMO.
PPO tidak seketat HMO dan akan mencakup kunjungan ke penyedia dalam-jaringan dan luar-jaringan. Namun, mereka lebih suka bagi pelanggan untuk menerima perawatan mereka dari dalam jaringan. Perawatan yang diterima dari penyedia di luar jaringan kemungkinan akan ditanggung kurang dari perawatan yang diterima dari penyedia layanan kesehatan dalam jaringan; biaya copays dan coinurance cenderung lebih tinggi.
Fleksibilitas
PPO hampir selalu menawarkan paket asuransi yang lebih fleksibel, tetapi banyak tergantung pada paket individual. Di masa lalu, HMO, terutama yang berada di bawah model staf, sangat terbatas dan diakui hanya sedikit penyedia. Model HMO umum saat ini, yang berbasis jaringan, jauh lebih fleksibel.
Ketika mempertimbangkan pro dan kontra dari HMO versus PPO, daftar penyedia yang diterbitkan oleh perusahaan asuransi dapat membantu pelanggan potensial mengambil keputusan.
Pembatasan diberlakukan oleh berbagai jenis paket asuransi kesehatan. Layanan Tercakup
Baik HMO dan PPO mencakup perawatan pencegahan dasar (mis., Pemeriksaan, pemeriksaan fisik), kedaruratan, perawatan bersalin, operasi, dan perawatan dari spesialis. Secara umum, sebagian besar penyakit kesehatan fisik akan ditanggung. Namun, banyak rencana asuransi tidak mencakup operasi kosmetik, layanan chiropraktik, terapi dan perawatan jangka panjang, perawatan infertilitas (mis., IVF), operasi penurunan berat badan (mis., Bypass lambung), atau akupunktur. [1]
HMO dan PPO mungkin atau mungkin tidak mencakup aborsi. Selain itu, banyak negara melarang perusahaan asuransi untuk menutupi prosedur.
Resep
Meskipun sebagian besar HMO dan PPO mencakup obat resep, mereka menutupinya dengan tingkat cakupan yang berbeda dan dengan cara yang berbeda. PPO memungkinkan pelanggan untuk mengisi resep mereka di apotek yang mereka inginkan. Namun, HMO membuat kontrak dengan apotek dengan cara yang sama seperti mereka melakukan kontrak dengan petugas kesehatan dan fasilitas. Pelanggan HMO harus menemukan apotek lokal yang terhubung dengan rencana HMO mereka untuk menghindari membayar harga penuh untuk resep mereka. Untuk pelanggan HMO yang tinggal di daerah pedesaan yang mungkin kekurangan apotek yang disetujui dan diakses oleh HMO, HMO biasanya akan mengganti mereka.
Perawatan Gigi dan Visual
Beberapa rencana HMO atau PPO mencakup perawatan gigi atau visual, meskipun sebagian akan mencakup perawatan untuk anak-anak. Beberapa perusahaan asuransi mungkin menawarkan pertanggungan asuransi tambahan untuk pemeriksaan gigi dan kunjungan ke dokter mata, tetapi pertanggungan ini akan menjadi premi bulanan tambahan.
Waktu Tunggu HMO vs. PPO
Berapa lama seorang pasien harus menunggu untuk menemui dokter berbeda-beda berdasarkan wilayah dan spesialisasi. [2] Waktu menunggu lebih buruk di kota-kota. [3] Setelah seorang pasien memasuki kantor dokter, waktu tunggu rata-rata biasanya antara 15 dan 25 menit. [4]
Untuk model asuransi berbasis jaringan, memiliki jenis asuransi tertentu tidak boleh memengaruhi waktu tunggu. Model HMO non-jaringan mungkin memiliki waktu tunggu yang lebih lama. Pada tahun 2010, negara bagian California menanggapi keluhan pasien dengan mengatur waktu tunggu HMO. Sejak itu, pasien dengan rencana HMO di negara bagian telah dapat berharap untuk melihat dokter yang disetujui HMO dalam waktu 10 hari dan spesialis dalam 15 hari. Sampai saat ini, California adalah satu-satunya negara bagian dengan peraturan tersebut.
Biaya
Hari ini, rencana HMO mungkin lebih mahal selama setahun dibandingkan rencana PPO dan POS. Di masa lalu, titik penjualan utama dari rencana HMO adalah bahwa mereka jauh lebih murah daripada rencana PPO untuk bisnis untuk membeli untuk karyawan mereka dan bagi individu untuk membeli untuk diri mereka sendiri. Saat ini, hal ini tidak selalu terjadi, dan dalam beberapa tahun terakhir HMO sebenarnya membutuhkan biaya lebih dari pada PPO. [5] Namun, banyak hal bergantung pada rencana individu dan model di mana ia beroperasi.
Ketika menentukan biaya rencana asuransi, ada baiknya memeriksa dengan cermat biaya copay, persentase coinurance, dan deductibles. Banyak HMO tidak memerlukan copays dan memiliki deductible rendah. PPO seringkali lebih mahal dengan imbalan fleksibilitasnya; biaya copay dan coinurance mereka sangat bervariasi tetapi jarang serendah yang ditemukan dalam rencana HMO.
Biaya rencana HMO dan PPO yang dibeli melalui pertukaran kesehatan negara bagian atau federal yang diluncurkan sebagai bagian dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau akan bervariasi sesuai dengan jenis paket: perunggu, perak, emas, atau platinum. Paket perunggu lebih murah dan lebih murah, sedangkan paket platinum lebih mahal dan lebih mahal.
Pada akhirnya, mana yang lebih baik dan lebih terjangkau bagi pelanggan tergantung pada kebutuhan pribadi.
Penyedia
Berbagai perusahaan menyediakan rencana HMO dan PPO. Beberapa perusahaan kecil yang hanya ditemukan di negara bagian tertentu, sementara yang lain, seperti Blue Cross Blue Shield, memiliki rencana yang tersedia di sebagian besar negara bagian di seluruh negeri..
Mereka yang tidak mendapat manfaat asuransi kesehatan dari majikan dapat menggunakan Healthcare.gov untuk melihat rencana selama periode pendaftaran terbuka. Untuk melihat bagaimana peringkat rencana HMO dan PPO negara dalam hal kepuasan pelanggan dan kualitas cakupan, lihat laporan peringkat peringkat rencana kesehatan Komite Nasional untuk Jaminan Mutu tahun 2013-2014.
Kepopuleran
Sejauh ini, konsumen lebih cenderung membeli rencana PPO tetapi lebih puas dengan rencana HMO. Dalam laporan pemeringkatan rencana kesehatan NCQA 2013-2014, 16 dari 20 rencana kesehatan teratas dioperasikan dengan model HMO.[6] Secara umum, asuransi yang lebih kecil dan asuransi nirlaba (mis., Kaiser Permanente) dinilai lebih baik daripada asuransi yang lebih besar dan nirlaba.[7]
Salah satu alasan mengapa kepuasan dengan HMO lebih tinggi adalah kemungkinan bahwa HMO terintegrasi - yang mana rencana asuransi dan penyedia layanan kesehatan ditawarkan oleh perusahaan induk yang sama - menyediakan beberapa layanan kesehatan di bawah satu atap, rumah sakit yang dimilikinya. Hal ini memungkinkan HMO untuk mengoordinasikan perawatan dengan lebih baik antara dokter perawatan primer pasien dan berbagai spesialis dan laboratorium diagnostik. Ini juga membantu bahwa semua catatan medis pasien dipegang oleh entitas yang sama, sehingga HMO memiliki riwayat medis yang lebih baik dan lebih terperinci untuk pasien..
Jenis-jenis HMO dan PPO
Ada banyak jenis rencana HMO dan PPO. Menentukan mana yang lebih baik sangat tergantung pada pasien dan kebutuhannya. Siapa pun yang beralih ke paket baru harus memastikan untuk membaca tulisan kecil tentang cakupan.
Jenis-jenis Rencana HMO
Ada empat jenis utama HMO, tetapi banyak rencana HMO merupakan kombinasi dari satu atau lebih model yang tercantum di bawah ini:
- Model jaringan: Ini adalah tipe HMO yang paling umum saat ini dan tipe HMO primer yang dibahas di seluruh perbandingan ini. Ini seperti model asuransi kesehatan berbasis jaringan lainnya, termasuk PPO, di mana pasien sangat dianjurkan untuk mengunjungi penyedia di-jaringan untuk menghindari membayar lebih banyak dari kantong.
- Model staf: Model yang jauh lebih ketat, model staf HMO tidak hanya kontrak dengan dokter tertentu tetapi memiliki dokter HMO spesifik yang secara pribadi mempekerjakan sebagai staf untuk fasilitas sendiri. Dokter-dokter HMO ini hanya lihat pelanggan HMO. Model ini populer di masa lalu tetapi tidak disukai dalam beberapa tahun terakhir.
- Model kelompok: Berbeda dengan model staf, dokter dan spesialis tidak disewa langsung oleh HMO dalam model ini, tetapi a kelompok dokter dan spesialis secara eksklusif dikontrak dan dibayar dalam jumlah besar; para dokter dan spesialis dalam kelompok memutuskan bagaimana uang yang diterima dari HMO didistribusikan. Mirip dengan model staf, dokter dalam kelompok ini hanya melihat pelanggan HMO.
- Model panel terbuka: Model ini sangat mirip dengan model kelompok, dengan perbedaan utama adalah bahwa kontrak HMO dengan asosiasi praktik independen di mana dokter diizinkan untuk merawat pelanggan HMO. dan pasien lain yang tidak berlangganan rencana HMO. Berbeda dengan rencana model lain, model ini akan memungkinkan dokter perawatan primer untuk merujuk pasien ke spesialis di luar jaringan yang HMO akan sebagian menutup biaya.
Jenis-jenis Rencana PPO
Sebagian besar rencana PPO beroperasi sama satu sama lain, dengan perbedaan utama di antara mereka adalah seberapa terbatasnya mereka terkait perawatan primer.
- Gatekeeper PPO: Paket PPO ini mengharuskan pelanggan untuk memiliki dokter perawatan primer, seperti halnya HMO. (Namun, kisaran dokter yang dapat dipilih di bawah gatekeeper PPO hampir pasti akan lebih luas daripada yang ditemukan di bawah HMO.) Dokter perawatan primer ini kemudian dapat merujuk pasiennya ke dokter lain dan spesialis dalam jaringan atau bahkan di luar Itu. Dengan kata lain, pelanggan harus terlebih dahulu melalui "penjaga gerbang," dokter utama, sebelum menerima perawatan lain.
- PPO Non-gatekeeper: Sesuai namanya, model asuransi PPO ini tidak memerlukan dokter perawatan primer. Ini lebih fleksibel daripada model gatekeeper dan jauh lebih fleksibel daripada HMO.
Referensi
- 4 Jenis Organisasi Pemeliharaan Kesehatan - Web Keuangan
- Apa itu PPO Gatekeeper? - Chron.com
- Wikipedia: Organisasi manajemen kesehatan
- Wikipedia: Organisasi penyedia pilihan
- Kartu Laporan HMO dan PPO di California
